La tendinopatia rotulea

Background

Il tendine rotuleo, o legamento patellare, rappresenta l’estensione del tendine inserzionale comune del muscolo quadricipite femorale e si estende dal polo inferiore della rotula fino alla tuberosità tibiale anteriore.

Le tendinopatie del tendine rotuleo (TTR) rappresentano da sempre un’importante e ricorrente problematica nell’ambito di molte discipline sportive [1-7]

All’inizio degli anni ’70 Blazina et al. [8] introdussero il termine di Jumper’s knee per descrivere una condizione di tendinopatia del tendine rotuleo e del tendine del muscolo quadricipite riscontrabile in molte attività sportive accomunate da un profilo prestativo che richiede, appunto, l’esecuzione di balzi ripetuti o particolarmente vigorosi.

Nel calcio la TTR è rimasta pressoché misconosciuta sino a circa il 1980, periodo nel quale ha cominciato ad essere considerata come uno dei possibili quadri di Football injury, anche se la sua incidenza rimane molto più bassa rispetto a quella registrabile in altri sport come la pallavolo e la pallacanestro.

Il picco di incidenza, indipendentemente dall’attività sportiva praticata, è compresa tra i 15 ed i 30 anni di età.

Eziologia

I fattori predisponenti la TTR si suddividono in estrinseci o modificabili (relativi agli stress esterni) ed intrinseci o immodificabili (relativi all’atleta).

Tra i fattori estrinseci, di maggior interesse dal punto di vista riabilitativo, possiamo trovare: la tipologia di superficie di gioco, la frequenza di gesti sportivi specifici come i balzi, le calzature utilizzate, il livello di esposizione in termini di ore di allenamento e competizione. Quest’ ultimo aspetto è considerato da molti autori come il fattore di rischio di maggior valenza [10-13].

Per ciò che riguarda invece i fattori intrinseci o immodificabili ricordiamo: il genere (M>F), l’età (il processo di invecchiamento rende la struttura tendinea maggiormente vulnerabile [15]), quadri reumatologici e collagenopatici, eventi traumatici e/o i quadri tendinopatici a carico del tendine rotuleo controlaterale e la predisposizione anatomica.

Su questo ultimo aspetto, in verità, non vi è in letteratura un chiaro consensus. In particolare, non è mai stato dimostrato il fatto che un mal-allineamento dell’articolazione del ginocchio in varo o valgo, un mal-allineamento dell’apparato estensore, un’ipermobilità rotulea possano essere considerati a tutti gli effetti come fattori predisponenti l’insorgenza di una TTR. [16-17]

È inoltre interessante notare come l’apporto sanguigno a livello della porzione prossimale del tendine rotuleo abbia il suo ingresso nella regione che è più comunemente affetta da tendinopatia, ossia l’aspetto prossimale posteriore [18].

Dagli studi di Scapinelli [19-20] si può evincere che, sebbene l’inserzione distale del tendine rotuleo a livello della tuberosità tibiale anteriore si possa considerare a tutti gli effetti una zona di relativa ipovascolarità, la sua inserzione prossimale, così come il cuscinetto adiposo infrapatellare, sia una zona riccamente vascolarizzata. Ci si trova, quindi, di fronte ad una situazione diametralmente opposta a quella osservabile nel tendine d’Achille, dove la massima incidenza di tendinopatie si osserva nella sua zona ipovascolare fisiologica, situata a circa 4-6cm dall’inserzione calcaneare.

Esame clinico

La TTR è caratterizzata da un quadro di sintomatologia dolorosa che può manifestarsi in maniera acuta, subacuta o intermittente. Nella maggior parte dei casi il dolore è localizzato a livello della porzione prossimale del tendine rotuleo, mentre nei restanti può essere riferito a livello del corpo del tendine o della sua inserzione distale.

All’esame clinico il pz mostra dolore alla palpazione a livello dell’apice inferiore della rotula oppure, a gamba estesa e muscolo quadricipite rilassato, a livello del corpo tendineo stesso.
Nel momento in cui il ginocchio viene flesso a 90°, mettendo così il tendine in tensione, il dolore tende ad attenuarsi e spesso a scomparire totalmente. [21]

Diagnosi Differenziale

La diagnosi differenziale deve essere posta con la sindrome femoro-rotulea, anche se le due condizioni possono ovviamente coesistere [22]. Altre diagnosi differenziali da considerare sono la condropatia rotulea, il morbo di Osgood-Schlatter, la borsite pre-post patellare, la plica sinoviale o il Fad Pat Entrapment [23].

Esami Strumentali

La TTR può essere indagata strumentalmente grazie all’esame radiologico tradizionale, tramite ultrasuoni (ecografia) e tramite Risonanza Magnetica Nucleare.
L’esame radiografico è utile nel caso in cui, nel soggetto giovane, si sospetti un quadro di morbo di Osgood-Schlatter. L’Rx risulta comunque utile anche nel caso di tendinopatia calcifica, irregolarità della corticale a livello dell’apice rotuleo o della tuberosità tibiale anteriore e patella bipartita.

L’ecografia fornisce invece un’ottima visualizzazione della struttura tendinea, seppur mostrando il limite di essere operatore-dipendente.

La risonanza magnetica rimane l’esame di imaging d’elezione nell’ambito della stadiazione della morfologia tendinea e dello studio dell’estensione dell’area affetta da tendinopatia. [24]

Percorso Riabilitativo

Il percorso riabilitativo si può suddividere, didatticamente, in 4 fasi. Queste non sono separate con divisioni nette l’una dall’altra ma quella successiva rappresenta il continuum terapeutico di quella precedente.

I°Fase (10 giorni circa)

• Riduzione del carico locale (sulla struttura) con mantenimento del carico generale (sull’intero corpo dell’atleta) per non perdere le capacità aerobiche ed atletiche del pz.
• Massaggio trasverso profondo sulla zona inserzionale
• Intervento attivo: esercizi in contrazione isometrica prolungata in carico ed esercizi in contrazione eccentrica del muscolo Quadricipite Femorale con resistenza manuale, in un Range of Motion (ROM, Arco di movimento) compreso tra gli 0° e i 45° in caso di esercizio in catena cinetica chiusa e tra i 90° ed i 45° in caso di esercizio in catena cinetica aperta.
• Terapia fisica: laserterapia
• Idrokinesiterapia

II° Fase (15 giorni circa)

• Sospensione del massaggio trasverso profondo e delle esercitazioni eccentriche a resistenza manuale
• Mantenimento della terapia fisica
• Introduzione del lavoro su piani inclinati a 25° (rialzo del tallone, piede in plantiflessione).

In fase concentrica con spinta bi-podalica (minimizzando l’intervento dell’arto leso) ed in fase eccentrica in mono-podalica sull’arto leso.
Il lavoro eccentrico sul piano inclinato permette di massimizzare l’efficacia biomeccanica del tendine rotuleo

• Mantenimento degli esercizi di idrokinesiterapia

III°Fase (15 giorni circa)

• Mantenimento del lavoro su piani inclinato a 25°
• Graduale e progressiva introduzione della corsa, nelle sue diverse varianti
• Sospensione della terapia fisica (se effettuata)
• Sospensione dell’idrokinesiterapia

IV° Fase (20 giorni circa)

• Mantenimento di tutti i punti della fase precedente
• Introduzione della pliometria
• Introduzione della tecnica individuale con la palla e/o gesto e sport specifica
• Reintegro progressivo nella dinamica di squadra/sportiva

Bibliografia

1. Khan KM, Maffulli N. Tendinopathy: an Achilles’ heel for athletes and clinicians. Clin J Sport Med 1998; 8: 151-4.
2. Peers KH, Lysens RJ, Brys P, Bellemans J. Cross-sectional outcome analysis of athletes with chronic patellar tendinopathy treated surgically and by extracorporeal shock wave therapy. Clin J Sport Med 2003; 13(2): 79-83.
3. Peers KH, Lysens RJ. Patellar tendinopathy in athletes: current diagnostic and therapeutic recommendations. Sports Med 2005; 35(1): 71-87.
4. Zwerver J, Bredeweg SW, van den Akker-Scheek I. Prevalence of Jumper’s knee among non elite athletes from different sports: a cross-sectional survey. Am J Sports Med 2011; 39(9): 1984-8.
5. Duthon VB, Borloz S, Ziltener JL. Treatment options for patellar tendinopathy. Rev Med Suisse 2012; 8(349): 1486-9.
6. Alaseirlis DA, Konstantinidis GA, Malliaropoulos N, et al. Arthroscopic treatment of chronic patellar tendinopathy in high-level athletes. Muscles Ligaments Tendons J 2013; 2(4): 267-72.
7. Pruna R, Medina D, Rodas G, Artells R. Patellar tendinopathy. Therapeutic model in the sport medicine. Med Clin (Barc) 2013; 141(3): 119-24.
8. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper’s knee. Orthop Clin North Am 1973; 4(3): 665-78.
9. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med 2005; 33(4): 561-7.
10. Hägglund M, Zwerver J, Ekstrand J. Epidemiology of patellar tendinopathy in elite male soccer players. Am J Sports Med 2011; 39(9): 1906-11.
11. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Griffiths L. Patellar tendinopathy in junior basketball players: a controlled clinical and ultrasonographic study of 268 patellar tendons in players aged 14-18 years. Scand J Med Sci Sports 2000; 10(4): 216-20.
12. Lian OB, Refsnes PE, Engebretsen L, Bahr R. Performance characteristics of volleyball players with patellar tendinopathy. Am J Sports Med 2003; 31(3): 408-13.
13. Gaida JE, Cook JL, Bass SL, Austen S, Kiss ZS. Are unilateral and bilateral patellar tendinopathy distinguished by differences in anthropometry, body composition, or muscle strength in elite female basketball players? Br J Sports Med 2004; 38(5): 581-5.
14. Cook JL, Bass SL, Black JE. Hormone therapy is associated with smaller Achilles tendon diameter in active post-menopausal women. Scand J Med Sci Sports 2007; 17: 128-32.
15. Bisciotti GN. I tendini. Biologia, patologia, aspetti clinici. Perugia: Calzetti e Mariucci, 2013.
16. Volpi P, Prospero E, Bait C, et al. Patellar tendinopathy. In: Bisciotti GN, Volpi P (eds). Lower Limb tendinopathy. Switzerland: Springer Edition, 2016.
17. Ferretti A, Vadala AP. Patellar and quadriceps tendinopathy. In: Volpi P (ed). Arthroscopy and sport injuries: application in high-level athletes. Switzerland: Springer Edition, 2016.
18. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med 2013; 43(4): 267-86.
19. Scapinelli R. Blood supply of the human patella. Its relation to ischaemic necrosis after fracture. J Bone Joint Surg Br 1967; 49: 563-70.
20. Scapinelli R. Studies on the vasculature of the human knee joint. Acta Anat (Basel) 1968; 70(3): 305-31.
21. Khan KM, Maffulli N, Coleman BD, Cook JL, Taunton JE. Patellar tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med 1998; 32(4): 346-55.
22. Brukner P, Khan K. Clinical sports medicine. Sydney: McGraw-Hill, 1993.
23. Johnson DP, Eastwood DM, Witherow PJ. Symptomatic synovial plicae of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993; 75(10): 1485-96.
24. Karantanas AH, Zibis AH, Papanikolaou N. Increased signal intensity on fat-suppressed three-dimensional T1-weighted pulse sequences in patellar tendon: magic angle effect? Skeletal Radiol 2001; 30(2): 67-71.

 

 

Dott. Roveri Matteo

Fisioterapista

Laureato con Lode in Fisioterapia presso UniMore

Iscritto al Master universitario di I°livello in Terapia Manuale.

Riceve su appuntamento presso Libero Medical, Mirandola.